[Nom
et prénom]
[Adresse]
Direction
de l'hôpital de [nom
de l'hôpital]
[Adresse]
[Date]
Objet : recours suite à un refus
d'indemnisation du préjudice résultant du vol d'un
objet m'appartenant pendant mon séjour à l'hôpital
Lettre
recommandée AR
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e)
[nom et prénom], suis très
étonné(e) du refus que m'a
signifié le Centre hospitalier [nom de
l'hôpital] à la suite de la demande
d'indemnisation que je lui ai adressée en raison du vol de
[nature de l'objet dérobé]
que j'avais pourtant confié au préposé commis à
cet effet. Ce vol m'a causé un préjudice que j'évalue
à [x] €.
Je suis donc
conduit(e) à vous demander de
bien vouloir réexaminer ma demande.
Je vous adresse
ci-joint des copies des pièces suivantes :
- reçu
qui m'a été délivré lorsque j'ai confié
cet objet à l'administration de l'hôpital ;
- facture attestant la valeur de
cet objet ;
- première demande
d'indemnisation que j'ai adressée au service auquel je
l'avais confié ;
- refus que
ce service m'a adressé.
En vous
remerciant sincèrement à l'avance, je vous prie
d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Signature]