Sommaire
Si le corps médical vous propose une opération chirurgicale, il faut veiller à ce que les obligations auxquelles l'équipe soignante est tenue soient entièrement respectées et à ce que tout soit mis en œuvre pour que cette intervention se déroule le mieux possible.
Il est donc primordial de suivre de près la présente check-list.
Cette check-list nécessite que vous passiez en revue les points indiqués ci-après :
La réputation de l'établissement et le niveau d'hygiène
L'établissement médical a une bonne / mauvaise réputation.
Nature des critiques de l'hôpital dont vous avez connaissance : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Selon le site gouvernemental https://platines.sante.gouv.fr, l'établissement a de bonnes performances de lutte contre les maladies nosocomiales et obtient une bonne note générale : oui / non
Selon le site https://platines.sante.gouv.fr, l'établissement présente des risques importants de contamination à d'autres infections : oui / non
L'intérêt de l'intervention proposée dans votre cas
Compte tenu de la nature de votre pathologie, l'intervention est la seule solution possible : oui / non
Vous avez consulté au moins deux médecins différents et leurs avis au sujet de l'opportunité de cette opération convergent : oui / non
Vous avez essayé des traitements médicamenteux qui n'ont pas donné de résultat satisfaisant : oui / non
La gravité ou le désagrément de votre problème médical vous amène à penser que l'intervention s'impose : oui / non
La qualité de l'information donnée par le chirurgien
Le chirurgien vous a expliqué clairement les différents gestes qu'il devra faire pendant l'intervention : oui / non
Il vous a bien expliqué les risques éventuels de l'opération : oui / non
S'il est possible de choisir entre plusieurs procédures chirurgicales dans votre cas, le chirurgien vous a expliqué leurs caractéristiques, leurs avantages et leurs inconvénients : oui / non
Il vous a expliqué clairement les bénéfices que vous pouvez résolument espérer de l'intervention : oui / non
Il vous a également expliqué les risques qui résulteraient d'un éventuel refus : oui / non
Il vous a également indiqué le coût total de l'intervention et le montant qui sera remboursé par la sécurité sociale : oui / non
Il vous a signalé que vous pouvez retirer votre consentement à tout moment : oui / non
Il vous a remis un livret d'accueil contenant la charte indiquant les droits du patient hospitalisé : oui / non
Il s'est montré courtois et avenant : oui / non
Le protocole proposé pour la prévention de la douleur postopératoire
L'anesthésiste vous a expliqué les différents protocoles possibles pour prévenir la douleur postopératoire : oui / non
Il vous a parlé de la possibilité d'une analgésie péridurale si celle-ci est envisageable dans votre cas : oui / non
Le protocole proposé vous semble suffisamment personnalisé : oui / non
Le protocole proposé pour la prévention des complications postopératoires
Le chirurgien vous a proposé un protocole pour réduire le plus possible les risques de complications liés à l'intervention : oui / non
Ce protocole vous semble sérieux : oui / non
Pour transformer votre modèle de contrat « Formulaire » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».
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