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Modèle de lettre :Consentement écrit à une anesthésie générale

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Sommaire

  • À quoi sert ce modèle de contrat ?
  • Notice : Consentement écrit à une anesthésie générale
  • Exemple de contrat

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Vous devez subir une opération chirurgicale ou un geste médical invasif et après avoir interrogé l'équipe médicale, vous êtes convaincu qu'une anesthésie générale constitue la meilleure solution compte tenu de la nature des soins envisagés et de votre état de santé.

Pour que le médecin anesthésiste ait le droit de vous endormir, vous devez signer un document attestant votre consentement libre et éclairé en application de l'article 1111-4 du Code de la santé publique.

Notice : Consentement écrit à une anesthésie générale

Vous exprimez votre consentement sur un formulaire qui vous est remis par l'hôpital ou par la clinique ou sur papier libre.

Votre consentement contient toujours :

  • vos nom, prénom, date de naissance et adresse,
  • le nom du médecin anesthésiste qui est autorisé à vous endormir,
  • un rappel de la nature du geste médical envisagé (en l'espèce : une anesthésie générale),
  • votre signature.

Modèle de lettre

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Je soussigné(e) [vos nom et prénom], né(e) le [date de naissance], demeurant [adresse], déclare donner mon consentement éclairé pour l'anesthésie générale qui m'a été proposée par le docteur [nom du praticien] en vue de [nature de l'intervention chirurgicale ou du geste invasif que vous allez subir].

Je reconnais que :

  • l'équipe médicale m'a donné toutes les informations relatives au protocole anesthésique,

  • j'ai pris connaissance des éventuels risques liés à cette anesthésie et de la nature des soins que l'équipe médicale s'est engagée à me prodiguer pour réduire au maximum ces risques,

  • l'équipe médicale a bien répondu à mes questions concernant cette anesthésie.

Fait en double exemplaire le [date] à [ville].

[Signature]

Consentement écrit à une anesthésie générale en PDF

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