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En vertu de l'article 1111-4 du Code de la santé publique, le corps médical n'est autorisé à pratiquer une intervention chirurgicale sur un patient que si celui-ci a donné son consentement libre et éclairé.
En conséquence, vous devez signer un document attestant ce consentement pour que l'équipe médico-chirurgicale à laquelle vous faites confiance puisse pratiquer l'opération qu'elle vous a proposée.
Votre consentement peut être établi sur papier libre ou sur un formulaire mis à votre disposition par l'hôpital ou par la clinique.
Il doit contenir les mentions suivantes :
Je soussigné(e) [vos nom et prénom], né(e) le [date de naissance], demeurant [adresse], déclare donner mon consentement éclairé pour l'intervention chirurgicale qui m'a été proposée par le docteur [nom du praticien] et consistant en [nature de l'intervention proposée].
Je reconnais que :
l'équipe médicale m'a donné toutes les informations relatives à cette intervention,
j'ai pris connaissance des éventuels risques liés à cette intervention et de la nature des soins que l'équipe médicale s'est engagée à me prodiguer pour réduire au maximum ces risques,
l'équipe médicale a bien répondu à mes questions concernant cette intervention,
l'équipe médicale m'a proposé un protocole de soins postopératoires satisfaisant.
Fait en double exemplaire le [date] à [ville].
[Signature]
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